1.ご希望のサロンをお選びください。 【必須】

【関東エリア】						【関西エリア】
銀座本店	（銀座4丁目）		池袋店	（池袋駅東口）		大阪梅田店	（うめだ花月となり)
新宿南口店	（新宿駅南口）		大宮店	（大宮駅東口）		心斎橋店	（アップルビル)
船橋店	（船橋駅前)		横浜店	（横浜駅西口)		神戸元町店	（大丸となり)
新宿東口店	（新宿駅東口）		横浜エスト店	（EAS〈旧横浜ボール〉通り）		栄店	（テレビ塔近く)

2.ご希望の日時をお選びください。 【必須】

第一希望	日時 時間 ---------- 10:00～11:00 11:00～12:00 12:00～13:00 13:00～14:00 14:00～15:00 15:00～16:00 16:00～17:00 17:00～18:00 18:00～19:00 19:00～20:00 20:00～21:00

第二希望	日時 時間 ---------- 10:00～11:00 11:00～12:00 12:00～13:00 13:00～14:00 14:00～15:00 15:00～16:00 16:00～17:00 17:00～18:00 18:00～19:00 19:00～20:00 20:00～21:00

3.当日の施術をご希望ですか。 【必須】

希望する　 ※お電話にてご希望の箇所をお伝えください カウンセリングのみ 決まっていない

4.このホームページを何でお知りになりましたか？

Yahoo!、Googleなどで検索した		他のサイトで紹介されていた
ブログで見た		ウェブ上で広告を見た
mixiなどのSNSで見た		雑誌で見た（雑誌名：）
美容やエステなどの比較・評価サイトで見た		チラシを見た
知人が紹介してくれた		その他（）

5.お客様情報をご入力ください。

お名前 【必須】	姓 例：銀座	名（全角） 例：花子
ふりがな 【必須】	姓 例：ぎんざ	名（全角） 例：はなこ
年齢 【必須】	歳（半角）
お電話番号 【必須】	（半角） 例：0312345678
ご連絡先メールアドレス  （携帯メール可）【必須】	＠ （半角英数） 確認用 ＠ （半角英数）
お電話受取が可能な時間帯	12：00～16：00　 16：00～19：00　 19：00～21：00(平日のみ)
ご希望・ご質問

本WEBページよりご予約いただきましたお客さまには、後日、店舗よりご希望の時間帯に予約確認のお電話を差し上げます。
※お電話での確認が終わりましたら予約完了となります。
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